BPJS Kesehatan Gunakan AI untuk Deteksi Potensi Fraud Klaim

Pemanfaatan teknologi kecerdasan buatan (AI) pada sistem verifikasi klaim BPJS Kesehatan berhasil mengidentifikasi potensi penyimpangan dalam pelayanan kesehatan di Jakarta pada Kamis (11/6/2026). Langkah ini diterapkan sebagai fungsi kontrol atas dokumen klaim yang masuk setiap hari.

Dilansir dari Bloomberg Technoz, otoritas penyelenggara program jaminan sosial ini harus menganalisis dan memverifikasi sekitar 650.000 berkas klaim setiap hari sebelum melakukan pembayaran. Implementasi AI dilakukan untuk meningkatkan kemampuan deteksi kecurangan secara sistematis.

Direktur Information Technology BPJS Kesehatan Setiaji menjelaskan bahwa bentuk kecurangan yang ditemukan sangat beragam. Modus penyimpangan tersebut meliputi klaim layanan untuk pasien yang tidak hadir hingga manipulasi data diagnosis serta tindakan medis.

"Kurang lebih 5% itu terindikasi fraud. Oleh karena itu kami memandang AI sudah harus ditanam di sistem klaim kami untuk memastikan deteksi fraud bisa dilakukan lebih baik," kata Setiaji, Direktur Information Technology BPJS Kesehatan.

Untuk memperkuat sistem pengawasan tersebut, BPJS Kesehatan melakukan investasi pada infrastruktur GPU. Lembaga ini juga mengembangkan sejumlah use case berbasis AI serta agen digital yang dirancang khusus untuk mempermudah proses identifikasi kecurangan dalam sistem mereka.

"Agen inilah yang membantu mengidentifikasi terjadinya fraud dan lain sebagainya. Tahun ini sampai bulan Agustus 2026 kurang lebih bisa mendeteksi [fraud] Rp1 triliun," cerita Setiaji, Direktur Information Technology BPJS Kesehatan.

Peningkatan kemampuan deteksi ini menjadi krusial di tengah pengelolaan dana klaim sekitar Rp170 triliun per tahun untuk lebih dari 280 juta peserta JKN. Saat ini, pengeluaran bulanan BPJS Kesehatan mencapai Rp16,5 triliun, sedangkan penerimaan iuran hanya berada di angka Rp14 triliun.

"Jadi ada defisit kurang lebih Rp2 triliun setiap bulan. Karena itu penting memastikan anggaran yang kami keluarkan lebih tepat saran dan tepat bayar," pungkas Setiaji, Direktur Information Technology BPJS Kesehatan.